A Borderline személyiségzavar
Borderline personality disorder kifejezést a pszichoanalitikus Adolf Stern használt először 1938-ban. Mai értelmében való használata az 1970-es években az USA-ban a pszichoanalitikus szakirodalomban fogalmazódott meg. 1980-ban a korábbi évtizedekben felhalmozódott nagy mennyiségű pszichoanalitikus valamint pszichiátriai szakirodalom alapján az Amerikai Pszichiátriai Társaság rendezte és vette fel pontosan rendszerezett, meghatározott tünetkritériumokkal a Mentális rendellenességek kórmeghatározó és statisztikai kézikönyvébe (DSM III). Ezt követően került be a nemzetközi betegségosztályozási rendszerbe, valamint ezt követően kezdték használni pontosabban meghatározott értelmében a klinikai diagnosztikai gyakorlatban. Mely szerint a BPD főként a hangulat szélsőséges ingadozásával, önkárosító tünetekkel és kínzó érzelmi állapotokkal járó tünetegyüttes, valamint a személyközi kapcsolatok, és az énkép/én-identitás instabilitásával jellemezhető súlyos személyiségzavar, mely főként a neurózisokra, és a szociális fóbiára leggyakrabban a depresszióra, a mániás depresszióra, időnként pszichózisra, valamint ritkán, kisebb mértékben a pszichopátiára, emlékeztető (bár mindezeknék enyhébb formában megjelenő) tünetek szélsőséges módon változékony megjelenéséből áll. A lakosság 2-3% át teszi ki így a személyiségzavar típusok között a leggyakoribb személyiségzavar. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság szerint a borderline személyiségzavar kezelése a legbonyolultabb feladat, amivel egy szakember (pszichológus/pszichiáter) munkája során találkozhat. Ritkábban magyarul határeseti személyiségzavar-nak is nevezik.
"Borderline"
A határeseti személyiségzavar fogalmát a pszichoanalitikus Adolf Stern használta először 1938-ban betegek egy olyan csoportjának jellemzésére, akik „betegebbeknek” tűntek, mint a neurotikusok, de „kevésbé betegnek”, mint a pszichotikusok. Az akkori "standard" pszichoanalitikus módszerekkel való kezelés nem segített, sőt inkább rontott az állapotukon. A fogalmat a későbbiekben alig használták.
Határeseti személyiségzavar
A borderline meghatározás először 1967-ben jelent meg a Journal of Psychoanalitic Association című lapban a pszichoanalitikus Otto Kernberg cikkében a személyiségzavar súlyosságát minősítő jelzőként. (a borderline kifejezés magyar jelentése „határeset”, „határvonal”) Kernberg a borderline személyiségszerveződés fogalmát Adolf Stern definíciójához hasonlóan a neurózis és a pszichózis határán elhelyezkedő állapotként határozta meg.
1968-ban Grinker R.-által publikált kutatások következtetései különösen fontosak, ugyanis ő végzett először empirikus vizsgálatokat, és ő alkalmazott először explicit kritériumokat a borderline elkülönítésére. Grinker 51- beteget vizsgált melyek alapján 4 fő altípust különített el:
- A pszichózishoz közel álló-t amelyre jellemző a(z):
elhanyagolt küllem,
felborult étrend,
kizárólag negatív affektusok és
dühkitörések voltak megfigyelhetőek
- A második a "cluster" vagy "mag borderline" volt, amely a
kapcsolataiban szélsőséges,
düh gyakori kiélése,
depresszió és az
összefogott énidentitás hiánya volt jellemző
- A harmadik "az affektus nélküli személyiségek csoportja". (Mára nyilvánvalóan e harmadik csoport nem borderline-okból állt hanem, valószínűleg a
- A negyedik csoport a "neurózis határán állók" akikre a(z):
önértékelés zavara,
másoktól való függés,
gyakori düh és
bűntudat nélküli depressziós hangulat volt jellemző.
Borderline Group of Neurosis
1977-ben Gunderson J. G. számos szerző munkáját áttekintve empirikus vizsgálatokat végzett, ezen vizsgálatok alapján a borderline karaktert úgy jellemezte, mint aki
- heves érzelmeket mutat, de főképpen ellenséges indulatot és depressziót
- élvezethajhász
- gyakran deperszonalizálódik, "szétesik"
- alkalmanként önpusztító magatartás jellemző (gyógyszer túladagolás, promiszkuitás)
- identitászavara van
- rövid pszichotikus epizódok jellemzőek
- mindemellett a kapcsolatokra jellemző a felületesség, a függőség (dependencia) és a manipulatív megoldások közötti hezitálás.
Gunderson mindezekkel a tünetekkel jellemzett eseteket "Borderline Group of Neurosis"-nak nevezett, és tíz fő karaktervonással jellemezte, melyek közül a főbbek a következők:
- nárcizmus
- "lelki vérzékenység"
- túlérzékenység
- lelki merevség
- önértékelését érintő visszajelzésekre "düh, depresszió, vagy szorongás"-sal reagál
- kisebbrendűségi érzések
- mazochizmus
- a belső lelki nehézségek miatt a külvilág hibáztatása
- nehézségek a valóságvizsgálatban
Otto Kernberg értelmezése (amely szerint a borderline határeset a neurózis és az elmebetegségek között) mára érvényét vesztette, ennek ellenére e tünetegyüttes megnevezésére találóbb kifejezés nem született, így a borderlnie kifejezés maradt használatban.
Diagnózis
A diagnózis megállapítása klinikai osztályokon, előre meghatározott nemzetközi betegségosztályozási rendszerek diagnosztikai kritériumai alapján, szakember által történik.
A BPD diagnosztikus kritériumai (DSM-IV)
A diagnózis megállapításához az alábbiak közül minimum öt szükséges.
- Identitászavar: DSM-IV(6). Kifejezett és állandósult identitászavar az alábbiak közül legalább két vonatkozásban:
önkép
hosszú távú célok, pályaválasztás
barátok megválasztása
értékrend
Kapcsolati instabilitás: DSM-IV(1). Kapcsolatokban a túlzott idealizálás és a leértékelés közötti ingadozás
Távolságtartás: DSM-IV(8). A valóságos vagy elképzelt elutasítás elkerülése érdekében tett heves erőfeszítések (melyek a személyközi kapcsolataiban távolságtartásban nyilvánulnak meg, illetve nem tartja meg/nem ápolja hosszabb távon barátságait/kapcsolatait)
- Érzelmi instabilitás: DSM-IV(3)
Az alaphangulat depresszió, irritábilitás vagy szorongás felé való eltolódása, mely néhány óráig, de legfeljebb néhány napig tart.
- Krónikus üresség- és unalomérzet. DSM-IV(7).
- Gyenge önkontroll: DSM-IV(4). A helyzetnek nem megfelelő heves düh, vagy a düh feletti kontroll hiánya, például gyakori indulathullámzások
- Önkárosító inpulzivitás: DSM-IV(2). Minimum két területen megjelenő önkárosító impulzivitás a következők közül:
költekezés
alkohol-, túlzott gyógyszerfogyasztás vagy droghasználat
falánk evés
felelőtlen autóvezetés
bolti lopás
- Öngyilkossági fenyegetőzések, gesztusok, öncsonkító viselkedés. (ismétlődő rendszerességgel) DSM-IV(5)
Megkülönböztető diagnosztika
Lényeges megkülönböztetni a pszichotikus affektív zavaroktól. A pszichotikus zavarok általában hirtelen lépnek fel, ezzel szemben a BPD állandósult működészavarral jellemezhetők, melyek mélyen rögzült karaktervonások jelei. A pszichotikus tünetek pedig sokszor extrém külső stressz hatására jelentkeznek. Ezen esetekben a megterhelés csökkentése esetén a beteg állapota gyorsan javulni kezd, míg a BPD esetén a stresszcsökkenés nem feltétlenül jár állapotjavulással.
Klinikai kép
A borderline temperamentumra jellemző viselkedést leginkább a kiszámíthatatlanság és kaotikusság jellemzi. Ingatag, ugyanakkor változékony jelleg.
- A viselkedés állhatatlan, szélsőséges.
- Az egyén érzéseit heves és intenzív formában juttatja kifejezésre.
- Hosszabb távon megfigyelhető hangulati és viselkedésbeli váltások.
- Önemésztő dühösség, depresszív hangulat mellett gyakori lehet a szorongásos gátoltság, máskor alkalmi magabiztosság, élénk, színes viselkedés/hangulat váltakoznak egymással.
Kapcsolataira jellemző a
- bizonyos személyek felé felszínesség, távolságtartás
- általában egyszerre egy személytől való függés, önállótlan, „tapadó”, másokon csüngő viselkedés és a
- manipulatív megoldások közötti váltakozás.
Üresség és magányosság élményének oka, hogy nem tudnak megtartani biztonságot és vigaszt nyújtó kapcsolatokat.
Önjellemzés
Homályos képük van önmagukról, személyes identitásukról. Nem tudják „összetartani magukat”. Bizonytalan identitásuk miatt kapcsolataikban könnyen másoktól függővé válhatnak. Gyakran szétszórtnak és „szétesettnek” érzik magukat. Társkapcsolataikban sokszor magányosnak és elszigeteltnek érezik magukat.
Disszociatív zavarok
- Dühkitörések
Rövid, de heves dühkitörésekre kerülhet sor. Ilyenkor a csalódottság és tehetetlenség érzése miatt az elfojtott keserűség tör ilyen formában utat magának. Dührohamukban szétzúzhatnak tárgyakat vagy pedig önkárosító módon viselkedhetnek, mint például összeszaggathatják a ruhájukat, vagy fejüket a falba verik, a csuklójukat felmetszhetik stb.
- Passzív jellegű disszociatív tünetek
Egyéb súlyos de kevésbé látványos depresszív jellegű disszociatív tünetek jelentkezhetnek úgyis, hogy az egyén úgy érzi, "elidegenedett önmagától", céljai nem érdekli, vagy mintha nem is a valóságban hanem "mintha csak álomban létezne"stb.
Rövid, reaktív pszichózis
Hirtelen kialakuló intenzív szorongással, és "én-szétesettséggel" járó, visszafordítható állapotok, melyek sokszor csak néhány óráig tartanak, de 2-3 napnál általában nem tovább. Ilyenkor nem tudják megfelelő mértékben elkülöníteni a szubjektív élményt és az objektív, külső valóságot, ezért nem képesek a konvencióknak és szociális elvárásoknak megfelelően viselkedni. A valósággal való kapcsolat elvesztése és az elviselhetetlennek megélt érzelmi-indulati káosz egyre primitívebb működési szintek felé sodorja őket. Általában valamilyen módon mégis képesek magukat "összeszedni". Ha azonban ezek az állapotok hetekig tartanak vagy túl gyakran jelentkeznek, akkor kórházi kezelés is indokolt lehet.
Affektív zavarok
Az affektív zavar a borderline személyiségzavar esetén a depresszió és a mások felé való ellenséges érzések elegyéből áll.
Dekompenzált, "szétesett" borderline személyiség
A dekompenzált borderline folyamatosan és áthatóan mutatja kóros vonásait. Gondolkodása és viselkedése mélységesen zavart. Általában kórházi kezelésre szorul mert nem tudja szerepeit ellátni. ilyenkor jellemző:
Gondolkodásbeli és érzelmi valóságvesztés, kontroll zavara:
- A külvilág eseményei álomszerűvé válnak.
- Nem tud megfelelő mértékben különbséget tenni a szubjektív érzések, gondolatok és az objektív valóság között. Ezért az erős érzések eltorzíthatják a valóságészlelést.
- Paranoid színezetű, különös elképzelései lehetnek.
A szociális kompetencia elvesztése
A súlyosabb esetekben a pszichotikus regressziók elhúzódóak lehetnek, ami sokszor szociális érvényesülési képtelenséget eredményez. Ha az egyénnek hosszútávon nem sikerül "normálisan élnie", így elhúzódó pszichiátriai kezelés keretén belül gyakran gyámoltalanná és befelé fordulóvá válik. Jellemzően ilyenkor a gondolkodás szétesése fokozódik: a beteg ezen időszakban (hónapok, évek) gyakran kényszeresen rágódik vagy üresen szomorú, de néha bizarr és szélsőséges érzelmi kitörések is jelentkezhetnek.
Öngyilkosság
A BPD-ben szenvedők körében kiugróan magas az öngyilkosok aránya: 5-10%, ez 500-1000-szerese a normál lakosság körében tapasztalhatónak. A személyiségzavarról sokszor a pszichiátereknek is kevés információjuk van, több pszichiáter lemond pácienseiről a kiszámíthatatlanságuk miatt (elmaradt megbeszélések, nehéz közös nevezőre jutni velük). Egyéb káros szenvedélyek esetén (alkohol, drogok) a kockázati tényező jelentősen megnő, 58%-ot is elérheti annak a valószínűsége, hogy a páciens öngyilkosságot követ el 5 éven belül.
Okok
A BPD feltételezett okai tekintetében számos feltételezés született. Az egyik megközelítés szerint a borderline személyek gyakran számolnak be arról, hogy gyermekkorukban fizikailag, szexuálisan, vagy verbálisan visszaéltek velük. Illetve, a szüleikkel rendkívül instabil kapcsolatban voltak, mely nem biztosította számukra a folyamatos, biztonságos, szeretetteli légkört.
Terápia
A BPD terápiája gyógyszeres és pszichoterápiás kezelésre épül. A gyógyszeres kezelés elsődleges célja a tünetek enyhítésén keresztül az életveszélyes állapotok, öngyilkossági veszélyeztetettség és önromboló tünetek megszüntetése. Másodlagos célja a beteg pszichoterápiára alkalmas állapotba hozása. A gyógyszeres kezelés ugyanis csak tüneti javulást eredményez, tartós változás azonban csak hosszútávú pszichoterápiával érhető el.
Pszichoterápiák
Az évtizedek folyamán számos pszichoterápiás módszerrel próbálkoztak/alkalmaztak a BPD kezelésében, a tünetek mérséklésében több-kevesebb sikerrel. Ezek a következők:
- pszichoanalitikusan orientált egyéni terápia
- csoportterápia
- családterápia
- pszichodráma csoport
- támogató egyéni terápia
- viselkedésterápia
- pszichoanalitikus pszichoterápia
Mind közül a legsikeresebbnek az úgynevezett mentalizáció alapú pszichoanalitikus pszichoterápia bizonyult.
Pszichoanalízis
Noha már inkább a sokféle személyiségzavar egyikeként tekintik a borderline tünetegyüttest, melyet a pszichoterápiában a jellegzetes kapcsolódási mód különít el, az okok pszichoanalitikus megközelítése sokat segít a tünetek megértésében, és modern formájában az egyik leghatékonyabb terápiás lehetőség.
Bár 2006-ban a sajtóban szenzációként jelent meg a pszichoanalitikus terápiával kezelt BPD gyógyítható volta, a pszichoanalitikus terápia hatásosságáról már húsz évvel korábban is publikáltak eredményeket. 1987-ben R. Waldinger és J. G. Gunderson leírta öt, pszichoanalitikus terápiával sikeresen kezelt BPD-páciens esetét.
Mentalizációorientált pszichoanalízis
A mentalizáció vagy tudatolvasás elmélete 2002-ben született, a Londonban élő magyar Peter Fonagy és munkatársai kutatásainak keretein belül. A terápiát, mely az eddigi terápiák közül a legsikeresebbnek bizonyult a borderline páciensek gyógyításában az elméleti alapok alapján 2004-ben Peter Fonagy dolgozta ki.
A nagy-britanniai Anthony Bateman vezetése alatt működő borderline páciensek gyógyítására specializálódott londoni klinikán ellenőrzött vizsgálatok keretein belül klinikailag tesztelték a terápia hatékonyságát, és jó eredményekről számoltak be. Segítségével megtanítják a BPD-vel rendelkező egyéneknek saját és mások érzéseinek, viselkedésének helyes értelmezését. Sikeres terápia esetén a BPD-vel rendelkező egyének többé nem vetítik ki kontrollálatlan intenzív érzéseiket, saját belső félelmeiket a környezetükben élő emberekre, szituációkba. A "mentalizációs-elmélet" lényege, hogyha a Borderline-betegeket egy terápia alkalmával megtanítják mentalizálni, azaz mások szándékait, viselkedését megérteni, akkor meggyógyulnak. Magyarországon a pszichoanalízis kizárólag magánpraxis keretén belül vehető igénybe, TB által nem támogatott, önállóan finanszírozott formában.
Dialektikus viselkedésterápia
Linehan M. Marsha által 1991-ben kidolgozott speciális kognitív-viselkedés terápia. Ígéretesnek tűnő próbálkozás, hatásossága azonban kísérletekkel, empirikus vizsgálatokkal nem bizonyított.
Egyéb pszichoterápiák
BPD esetén alkalmaznak támogató egyéni terápiát, különféle csoport-, és családterápiákat; melyektől azonban – a több-kevesebb eredmény ellenére – a BPD hatásos gyógyulása nem várható.
Gyógyszeres kezelés
Annak ellenére, hogy tartós és mély változás csak a pszichoterápiától várható, a BPD tüneti kezelésére számos gyógyszert alkalmaznak.
Hangulatjavítók – SSRI antidepresszánsok
A szerotonin visszavételét gátló (SSRI) készítmények BPD esetén történő alkalmazásának a negatív hangulati állapotok megszüntetése a célja. Az SSRI-k a szerotonin (melyet a sajtóban hívtak úgyis mint boldogsághormon) visszavételét gátolva növelik meg a szerotoninszintet, az a korábbinál jobb hangulati állapotot hoz létre. Különféle mellékhatásaik között ismert szexuális funkciózavarokat okozó hatása is.
Hangulatstabilizálók
A hangulatstabilizálók célja a hangulati ingadozások megszüntetése, és a szorongás csökkentése.
Antipszichotikumok
Leginkább öngyilkossági veszélyeztetettség esetén alkalmazzák.
Kórlefolyás
2006-ban a betegség gyógyításában szenzációs áttörésként írt a sajtó a mentalizációs terápia megjelenéséről, melynek köszönhetőan a BPD mára sikeresen gyógyítható személyiségzavar. Az igen költséges és időigényes kezelés esetén a személyiségváltozás célzottan lehetséges, ugyanakkor anyagi okokból csak kevés páciens számára elérhető/megfizethető. Ugyanis ezent terápiát szinte kizárólag a magán prakszisban alkalmazzák. Ezért a BPD lefolyása még mindig krónikusnak mondható, illetve az esetek egy részében „az idő múlásával” a spontán gyógyulás is megfigyelhető; a tünetek „csitulnak”, „kialszanak”. A statisztikai adatoknak megfelelően 30. életév felett BPD-t ritkán diagnosztizálnak. Valamint általában jellemzően a 35.-40. -életkor közötti időszak alatt a betegek kétharmada jobban lesz, beilleszkedik a társadalomban. Ez a változás leginkább az impulzivitás csökkenésében nyilvánul meg. Az önértékelési, a személyközi kapcsolatokban megjelenő tünetei/problémái közepes mértékben javulnak. A BPD esetén a diszfória, depresszió, hangulatzavarok, és üresség-élmény -tünetek hosszú távon is csak keveset változnak.
A kor előrehaladtával való állapot javulás/gyógyulás nem minden beteg számára következik be automatikusan. A tapasztalatok alapján bizonyos tényezők jó prognózist jósolnak, bizonyos tényezők inkább a rosszabb kimenetelt valószínüsítik.
Pozitív prognosztikus előjelek
A hosszú távú kimenetelt pozitívan befolyásoló főbb prognosztikus előjelek a következők:
- az átlaghoz viszonyított magasabb IQ
- jó megjelenés főként (nőknél)
- heteroszexualis hajlam, illetve korábbi heteroszexuális tapasztalatok
- művészi képesség
Negatív prognosztikus előjelek
A hosszú távú kimenetelt negatívan befolyásoló főbb előjelek:
- férfiaknál az antiszociális vonások
- mindkét nemnél az alkohol, drog, problémák
- az alkoholizmus családi előfordulása
- promiszkuitás
- agresszivitás
- szélsőséges, kaotikus életvezetési stílus
Híres borderline személyek
József Attila
József Attila korábbi nézetek szerint skizofréniában szenvedett, újabban a sajtóban megjelenő szakmai vélemények szerint BPD-jellegű személyiségzavara volt.
Marilyn Monroe
Marilyn Monroe mániás depresszióra emlékeztető hangulatingadozásai, érzelmi labilitása, többszöri öngyilkossági kísérletei, alkohollal, nyugtatókkal való visszaélései a BPD-t valószínűsítik. Bár lelki problémáit a korai szakmai véleményekben mániás depressziónak vélték, ennek oka, hogy a mániás depresszió BPD-től való elkülönítése a szakmai irodalomban is csak fokozatosan, az utóbbi harminc évben vált hangsúlyossá. Életrajzi írásokban/dokumentumfilmekben megjelent, Monroe pszichiátereivel készített riportok szerint nyilvánvalóan manipulálta pszichiátereit, egyszerre két pszichiáterrel többféle, valamint nagyobb mennyiségű gyógyszert íratott fel. A páciensek gondozópszichiátereik, gyógyszerekkel kapcsolatos manipulációi, tipikusan megfigyelt BPD-jelenség.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése